							살롱신청서(문화충전소_자체프로그램)
	별첨

-2022년 「인천서구예비문화도시사업」 -

[서곶시민살롱] 살롱신청서

(자체프로그램)

신 청 자

성명(대표자)

공간명

문화충전소

정보

사업자등록번호

공간면적

주 소 지

연락처

032 )

E-MAIL

@

010 )

공간소개

※ 최근 5년 이내 문화예술프로그램 관련 활동 및 공간소개

500자이내

관련사진

공간사진

*홍보용 자료로 2MB 이상 원본 제출

공간사진

*홍보용 자료로 2MB 이상 원본 제출

프로그램운영 사진

*홍보용 자료로 2MB 이상 원본 제출

프로그램운영 사진

*홍보용 자료로 2MB 이상 원본 제출

프로그램 운영

프로그램명

프로그램소개

※ 200자 내외 작성

프로그램운영

운영인력

명

참여규모

최소     명 ~  최대     명

회차

회

모집방법

예시) 네이버폼, 메일접수, 인스타DM 등 실제접수 링크 및 방법기재

*홍보 리플렛에 삽입예정

추진일정

월	주차	추진내용	비고
5	1주차
	2주차
	3주차
	4주차
	5주차
6	1주차
	2주차
	3주차
	4주차
	5주차

예산내역

예산항목

산출내역

소요예산(단위:원)

강사비

(예시) 프로그램 강사사례비 000,000원×2명

0

재료비

예시) 재료구입 000,000원×6회

0

대관비

(예시)공간대관비  000,000원×6회

0

총 계

0

위 내용과 같이 (재)인천서구문화재단 2022문화도시사업 [서곶시민살롱] 사업에 지원합니다.

2022년     월     일

성명 :            (인)

(재)인천서구문화재단 대표이사 귀하

							살롱신청서(문화충전소_공간대관)
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-2022년 「인천서구예비문화도시사업」 -

[서곶시민살롱] 살롱신청서

(공간대관)

신 청 자	성명(대표자)					공간명
문화충전소 정보	사업자등록번호						공간면적
	주 소 지
	대관가능시간
	주차가능여부
연락처	032 )				E-MAIL				@
	010 )
공간소개
※ 문화충전소 공간소개 500자이내
관련사진
공간사진 *2MB 이상 원본 제출				공간사진 *2MB 이상 원본 제출
공간사진 *2MB 이상 원본 제출				공간사진 *2MB 이상 원본 제출

							살롱신청서(문화충전소_시민기획자)
	별첨

-2022년 「인천서구예비문화도시사업」 -

[서곶시민살롱] 살롱신청서

(시민기획프로그램)

신 청 자

성명(대표자)

단체명

해당자기입

연락처

032 )

E-MAIL

@

010 )

기획자소개

※ 최근 5년 이내 문화예술프로그램 관련 활동 및 약력소개

500자이내

관련사진

프로그램운영 사진

*홍보용 자료로 2MB 이상 원본 제출

프로그램운영 사진

*홍보용 자료로 2MB 이상 원본 제출

프로그램운영 사진

*홍보용 자료로 2MB 이상 원본 제출

프로그램운영 사진

*홍보용 자료로 2MB 이상 원본 제출

프로그램 운영

프로그램명

프로그램소개

※ 200자 내외 작성

프로그램운영

운영인력

명

참여규모

최소     명 ~  최대     명

회차

회

모집방법

예시) 네이버폼, 메일접수, 인스타DM 등 실제접수 링크 및 방법기재

*홍보 리플렛에 삽입예정

추진일정

월	주차	추진내용	비고
5	1주차
	2주차
	3주차
	4주차
	5주차
6	1주차
	2주차
	3주차
	4주차
	5주차

예산내역

예산항목

산출내역

소요예산(단위:원)

강사비

(예시) 프로그램 강사사례비 000,000원×2명

0

재료비

예시) 재료구입 000,000원×6회

0

대관비

(예시)공간대관비  000,000원×6회

0

총 계

0

위 내용과 같이 (재)인천서구문화재단 2022문화도시사업 [서곶시민살롱] 사업에 지원합니다.

2022년     월     일

성명 :            (인)

(재)인천서구문화재단 대표이사 귀하

							개인정보수집동의서(공통)
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(재)인천서구문화재단은 사업운영 목적으로 지원서 상의

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수 집 내 용  -

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 2022 인천서구문화도시 <서곶시민살롱> 운영

2. 수집 및 이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화, E-mail 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년

지원단체는 해당 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부 권리가 있습니다.

단, 동의하지 않을 시 본 사업에 지원하실 수 없습니다.

□  동의합니다.    □ 동의하지 않습니다.

성 명(단체명)                   (인)

(재)인천서구문화재단 대표이사 귀하

							증빙서류(사업자등록증,활동내역증빙)
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문화충전소_[사업자등록증]

기획자_[활동내역증빙(포스터, 리플렛 등)]